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noviembre 19, 2011

¿QUÉ ES... El Estatus Epiléptico?


El Status Epiléptico (SE) es una urgencia médica que requiere de una intervención rápida y oportuna. Debido a la alta frecuencia, cerca de 3 millones de pacientes cada año, y su asociación con secuelas neurológicas e incluso la muerte, se realiza la actualización de este tema, que va desde su concepto hasta el tratamiento. En esta revisión se discuten las definiciones actuales sobre este tema, que pueden definir una conducta médica; también se discute sobre su clasificación, etiología, epidemiología, presentación clínica y elementos de la patofisiología. Se hace una revisión exhaustiva de la literatura más reciente, acerca del tratamiento, las drogas de primera línea (benzodiazepinas), asi como el estado actual del tratamiento del SE refractario, el uso de Propofol y el Midazolan asi como el Acido Valproico por vía endovenosa. El SE es asistido por médicos generales, internistas ó intensivistas, en ocasiones hasta fuera de instituciones hospitalarias, por lo que es imperativo, que esta complicación sea vista como una emergencia médica y sea evaluada con conceptos nuevos que garanticen una pronta detención de sus efectos.
Introducción

El STATUS EPILEPTICO (SE) continúa siendo una emergencia médica que requiere tratamiento efectivo inmediato para detener rápidamente la actividad convulsiva y así prevenir el daño neuronal, la epilepsia subsecuente y otras secuelas neurológicas. Cerca de 3 millones de pacientes sufren de SE cada año a escala mundial asociándose a secuelas neurológicas e incluso la muerte.

Observaciones experimentales han contribuido sustancialmente a nuestros conocimientos de la patología de SE y han comenzado a proveer posibles avenidas para el desarrollo de terapéuticas novedosas. Todo profesional debe familiarizarse con su manejo por la frecuencia de esta entidad en los Departamentos de Urgencias, Salas de Atención al Grave y Unidades de Terapia Intensiva. Por todas estas razones se organizó la búsqueda en Internet mediante buscadores específicos MEDLINE y Google, para realizar esta revisión clínica.
Definición

El SE. se define como aquella actividad convulsiva que persiste por 30 minutos o más, o convulsiones recurrentes en un periodo de 30 minutos o más sin recuperación de conciencia.

Los investigadores reconocen la necesidad de comenzar una terapéutica antes del tiempo fijado en tal definición, por lo que resulta inapropiada como guía de tratamiento, así, una convulsión tónico-clonica aislada en adultos raramente dura más que escasos minutos, Lowenstein et al propone una definición operacional: Cualquier convulsión continua que dure más de 5 minutos ó dos o más convulsiones durante las cuales no hay recuperación de conciencia o sea ésta incompleta(1-2).

Recientes estudios ya incluyen esta última definición incluyendo el Veterans Administration Cooperative Trial y el Pre-Hospital Treatment of SE Study. Para propósitos terapéuticos, es más práctico usar ésta definición, que usa un periodo de ventana más estrecho.
Clasificación

De acuerdo con la clasificación de epilepsia por La Liga Internacional contra La Epilepsia, el SE es clasificado usando criterios clínicos y electroencefalográficos (EEG), así tenemos: parcial y generalizado.

Un SE parcial puede ser dividido a su vez en: simple, complejo y secundariamente generalizado. Una forma puede transformarse en otra. (Cuadro 1)

El SE generalizado está siempre asociado con algún grado de alteración del sensorio y puede ser: de ausencia, de ausencia típica, mioclónica, tónica o tónico-clónica. Tiene las siguientes características: ser generalizado desde el comienzo, convulsiones continuas o recurrentes que duran mas de 30 minutos con alteración de conciencia, manifestaciones clínicas y EEG mostrando asimetría y sincronismo bilateral y puede ser convulsivo o no convulsivo3-

Manifestaciones clínicas

Las convulsiones prolongadas con alteraciones del nivel de conciencia, constituyen la clínica de un SE convulsivo generalizado, aunque esto es fácilmente reconocido, algunos pacientes con convulsiones generalizadas pueden progresar hasta una actividad motora inaparente pero con actividad convulsiva en el EEG. El médico debe estar alerta a esta situación, puesto que un tratamiento agresivo en este grupo es tan importante como un paciente obviamente convulsivo. En pacientes con un SE no convulsivo pueden exhibir una amplia variedad de manifestaciones clínicas que incluyen: coma, confusión, somnolencia, afasia, síntomas autonómicos y vegetativos anormales, alucinaciones y paranoia. Por lo que se hace necesario el uso del EEG. Por otra parte las convulsiones prolongadas están asociadas con cambios sistémicos: hipoxia, taquicardia, hipertensión, acidosis láctica. Si las convulsiones no son detenidas, aparece, acidosis respiratoria, hipotensión, hiperpirexia, incremento de la Presión Intracraneal, rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda.
Manejo del paciente con SE

Soporte vital básico.-

Se necesita de inmediato: vía aérea permeable, chequear ventilación y circulación. Acceso venoso, con muestra de sangre para complementarios: glicemia, hemoglobina, gasometria, ionograma, creatinina, determinación de drogas o tóxicos causales. Soluciones glucosadas pueden ser dadas empíricamente junto con tiamina en alcohólicos o mal nutridos. Las medidas generales se resumen en el cuadro 3.

Si se sospecha una infección intracraneal, una punción lumbar con extracción de líquido cefalorraquídeo, puede llegar a ser necesario. Las técnicas de neuroimagen pueden ser de gran utilidad en la determinación del agente causal.

Tratamiento medicamentoso.

Benzodiazepinas (diazepan, lorazepan, midazolan y clonazepan) son potentes anticonvulsivantes de rápido comienzo de acción, particularmente, el diazepan y el lorazepan, por lo cual estas son preferidas como terapia inicial. Su acción farmacológica está relacionada probablemente con el receptor de benzodiazepinas mediado por la transmisión GABAergica. En altas concentraciones actúan de manera similar a la carbamazepina y la fenitoina, limitando la estimulación neural repetitiva. EL lorazepan es menos liposoluble que el diazepan. Estudios comparativos, no encuentran diferencia en su tiempo de acción. Ambas drogas son iguales de efectivas para controlar una convulsión generalizada, ausencia ó SE parcial. A pesar de su equivalencia como terapéutica inicial, el lorazepan es preferido por su mayor duración de acción (12 a 24 horas), diazepan (15 a 30 minutos). Los efectos adversos de todas las benzodiazepinas son la depresión respiratoria y la hipotensión17-22.

Diazepan: Ampolleta de 10 mg en 2 ml, dosis de 10-20 mg por vía endovenosa (EV), si esta es imposible, se puede utilizar la vía rectal, principalmente en niños, a una dosis de 0,5 mg/ Kg hasta 10 mg. La dosis puede repetirse de 10 a 15 minutos si la convulsión recurre ó no a cesado.

Lorazepan: Ampulas de 4 mg en 1 ml, dosis de 0,05 mg/ Kg ó 2 mg EV en 2 minutos, continuar con 2 mg cada 2 minutos hasta 8 mg si es necesario para detener la convulsión. La dosis inicial se repite de 10 a 15 minutos si fuera necesario. Se prefiere a este por su prolongado tiempo de acción.

Midazolan: Ampulas de 1 mg/ ml con 2, 5 y 10 ml; ampulas de 5 mg/ ml con 1, 2 y 10 ml; dosis: bolo de 0,1-0,3 mg/Kg seguido de una infusión de 0,05-2,0 mg/Kg/hora ó 0,75 a 10 (g/Kg/min. Está asociado con favorables efectos hemodinámicos, es altamente hidrosoluble, tiene un rápido comienzo de acción comparado con el lorazepan. Puede ser utilizado por vía intramuscular cuando la vía EV es difícil. Resulta el medicamento de elección en caso de SE refractario.

Fenitoina: Presentación en bulbos, liofilizado de 2 ó 5 ml con 50 mg/ml, contiene propilenglicol y alcohol; la dosis es de 20 mg/Kg EV en infusión a una velocidad no mayor de 50 mg/min. No disolver en soluciones glucosadas porque forma un precipitado. Usado conjuntamente con las benzodiazepinas es el tratamiento utilizado tradicionalmente. Actualmente los investigadores prefieren su uso luego de las benzodiazepinas de rápida acción, como droga de segunda línea por las complicaciones hemodinamicas que provoca y las arritmias fatales e hipotensión supuestamente ocasionadas por sus componentes colaterales23-24.

Fosfofenitoina: Un nuevo producto derivado de la fenitoina, soluble en agua, no contiene propilenglicol. Puede ser administrado por vía intramuscular ó EV y alcanza una alta concentración, convirtiéndose en fenitoina por las fosfatasas sanguíneas. Dosis de 15-20 mg/Kg a una velocidad mayor que la fenitoina, 150 mg/min.; sin reportarse los efectos sobre la hemodinamia.

Barbitúricos: Fenobarbital, presentación en ampolletas de 200 mg/ml. Dosis de 15-20 mg/Kg a razón de 50 a 75 mg/min. Es tan efectivo como la combinación de diazepan y fenitoina para detener la actividad convulsiva, pero por su mayor efecto provocando depresión respiratoria, hipotensión y disminución del nivel de conciencia, se prefiere luego que otras drogas han fallado25-26.
SE refractario

Concepto: Convulsiones prolongadas a pesar del uso de agentes de primera línea, usualmente benzodiazepinas más fenitoina, fosfofenitoina ó fenobarbital.

La terapéutica definitiva requiere dosis de medicación que causan fallo respiratorio e hipotensión. El enfermo requiere de intubación y ventilación mecánica. El uso de agentes que producen bloqueo neuromuscular para facilitar la intubación y el ajuste al ventilador se hace necesario, prefiriéndose el Vecuronium a 0,1 mg/Kg por ser de acción corta y permite evaluar el cese clínico de la convulsión, aunque el EEG permite la evaluación cuando la clínica no es visible.

Tratamiento medicamentoso:

Midazolan: Descrito antes, droga de primera línea.

Propofol: Presentación al 1%, ampolletas de 20 ml con 200mg, aspecto lechoso; dosis inicial de 3 a 5 mg/Kg seguido de una dosis de mantenimiento de 1-15mg/Kg/hora; es altamente efectivo y ha ganado gran popularidad. La infusión se mantiene por 12 a 24 horas para luego retirar gradualmente, observando el registro clínico y EEG. Es considerado al igual que el Midazolan una droga de primera línea26-30.

Pentobarbital: Presentación 50 mg/ml, ampulas de 2 ml. Dosis inicial de 5-12 mg/Kg de peso corporal, seguido de una infusión de 1-10 mg/Kg/hora, es extremadamente efectivo en producir coma, con posible efecto neuroprotector, sus efectos adversos son la toxicidad cardiovascular. Su uso ha caído a segunda línea con el Midazolan y el Propofol.

Thiopental: Presentación bulbos de 500 mg y 1g; dosis de inducción de 10mg/kg e.v., dosis de mantenimiento de 16 a 60 &µg/kg/min.

Se comporta igual que el Pentobarbital en cuanto a toxicidad y su efectividad para producir coma. Igualmente su uso ha caído a segunda línea26.

Acido Valproico: Presentación 400 mg por ampolleta; dosis 15 mg/Kg de peso corporal en 3 minutos seguido a los 30 minutos de perfusión con bomba de infusión de 1 mg/Kg/hora (máximo 25 mg/Kg/hora. Ha sido efectivo en los casos resistentes al diazepan y fenitoina, los investigadores proponen utilizarlo antes que el Fenobarbital u otras drogas depresoras del centro respiratorio.

En los casos de SE no convulsivo generalizado de ausencias típicas o atípicas, se ha descrito buena respuesta. Tiene un comienzo de acción rápido y ha sido tan efectivo en algunos trabajos, que los investigadores proponen su uso tras el diazepan y antes de la fenitoina27.

Otros tratamientos utilizados

Lidocaina, clormetiazol y paraldehido, han sido usados con efectividad por algunos autores, su uso no se ha amplificado debido a su toxicidad y a que ofrecen poca o ninguna ventaja sobre la terapéutica antes discutida20-30.
Conclusiones

El SE es asistido por médicos generales, internistas ó intensivistas, en ocasiones hasta fuera de instituciones hospitalarias, por lo que es imperativo, que esta complicación sea vista como una emergencia médica y sea evaluada con conceptos nuevos que garanticen una pronta detención de sus efectos.

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